O Poka Yoke é um termo de origem japonesa que significa “à prova de erros”. Trata-se de uma ferramenta de inspeção criada com o objetivo de prevenir falhas humanas e corrigir erros eventuais. O Poka Yoke foi desenvolvido na década de 1960 por Shigeo Shingo. Considerado hoje um gênio da engenharia, naquela época liderava o Sistema Toyota de Produção.
O que motivou Shigeo Shingo a criar o Poka Yoke foi o fato de que todos os dias ele se deparava com falhas humanas que acabavam por gerar produtos defeituosos. Ele, então, desenvolveu o seguinte raciocínio: Se existe alguma imperfeição em determinado processo, é perfeitamente possível resolvê-la antecipadamente e de forma descomplicada. Por meio desse pensamento, entende-se que é mais fácil prevenir que o problema aconteça em vez de tentar solucioná-lo depois. Afinal, isso geraria mais desperdícios e retrabalhos.
O Poka Yoke consiste em simples procedimentos que eliminam as causas de possíveis falhas. Um exemplo prático do uso dos princípios do Poka Yoke pode ser observado quando precisamos conectar cabos RCA na televisão. As cores dos fios (vermelho, amarelo e branco) são as mesmas cores das entradas de áudio e vídeo. Assim, evita-se confusão na hora de realizar essa tarefa. Ou seja, o Poka Yoke proporciona agilidade na execução de tarefas e ajuda a minimizar erros. Dessa forma, contribui para a segurança dos procedimentos e para a qualidade do produto final.
Na área da saúde, os erros têm alto potencial de gerar consequências nocivas, isso porque a maior parte dos processos de assistência depende do ser humano, ou seja, são fadados a terem erros. Sendo assim, precisamos entender como o ser humano erra, de forma a criar sistemas que evitem ou minimizem a chance dos erros serem cometidos. É a base para uma assistência em saúde segura.
Para melhor compreender como o erro acontece, os erros podem ser classificados de acordo com a função cerebral:
- Erros baseados em habilidade – a ação se desenvolve através de comportamentos automáticos e rotineiros, com baixo nível de consciência (Ex.: um motorista experiente pisa no freio ao invés de pisar na embreagem);
- Erros baseados em regras – a ação é correta, mas não atinge seus objetivos pela aplicação incorreta de uma regra ou de um plano inadequado. (Ex.: usar cola de madeira para tentar colar a moldura de um óculos que é de plástico);
- Erros baseados em conhecimentos – a ação ocorreu como pretendido, mas não atingiu os objetivos por déficit de conhecimento. (Ex.: um padeiro inexperiente não consegue fazer um bolo pois achou que poderia colocar pó de bicarbonato de sódio no lugar do fermento em pó).
Compreendendo como é classificado o erro, outro conceito importante é o da Qualidade na Origem, um esforço de toda a organização para melhorar a qualidade de seus produtos/serviços por meio da atuação dos servidores como inspetores de qualidade de seus próprios processos e nunca passar unidades/serviços defeituosos para a próxima etapa do fluxo.
O sistema POKA YOKE, não significa o fim dos “erros”, mas eles podem minimizar muito o erro humano e seus impactos.
De início, logo a primeira ação que tem que ser realizada, será a descrição de forma concisa e direta do problema a ser resolvido. (no nosso caso, vamos pegar um exemplo que é um ERRO NA APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS). Após esta descrição temos que seguir uma lógica para a implementação do Poka Yoke, que seria a sequência de implementação das ferramentas tais como:
- Brainstorm (debate);
- Diagrama de Ishikawa (ordenação);
- Gráfico de Pareto (defeitos) e;
- Os 5 Porquês (análise da causa-raíz).
Após as análises implementam-se as contramedidas a prova de erro que é a implementação do Poka-Yoke.
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